“看病难、看病贵”事关国计民生，再度沦为“两会”期间的热点话题。随着医改的前进，国务院把商业健康险参予基本医疗保险体系作为解决问题看病贵的根本性措施之一。

保监会副主席黄洪日前回应，商业健康险应该沦为我国医疗保障体系的最重要支柱。在医改依然探路的当前，商业健康险如何沦为医改必需品，是事关医、险要两界联合研究的最重要课题。减负 商险三种模式试点基本医疗保险看病贵国人浅有体验，正在开会的政协会议上，全国政协委员罗茂乡说道：“1/3困难职工因病致贫。

我们单位一个厅级干部，为了诊治把房子买了。”据国家人力资源和社会保障部数据表明，去年我国社保基金总收入为39592亿元，同比快速增长12.3%；基金总支出合计为32977亿元，同比快速增长18.1%。《中国医疗卫生事业发展报告2014》认为，2000-2013年，城镇职工基本医疗保险基金收益年均增幅33.2%，开支年均增幅34.39%。以此来引，2017年医保基金收不抵支，2024年将经常出现7353亿元的相当严重赤字。

“当前社会医疗保险筹资的增长速度与经济发展实时，但是医疗费用开支的增长速度远快于国家GDP增长速度，医保基金的缴纳能力在大大弱化，这给商业医疗保险插手市场获取了空间。国务院希望商业健康险在深化医改中充分发挥生力军的起到。

”中国人民身体健康保险股份有限公司北京分公司身体健康管理部总经理罗涛指出。现在基本医疗保险还包括城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合三种基本医疗保险，但由于基本医保目录以外的医疗费用无法缺席、缺席比例容许和大额医保起付线较高等原因，老百姓住院后不少费用仍要出钱。

“商业健康险参予基本医疗保险，有专业人士核查医疗费用，这对于减少老百姓的医疗开支意义根本性。”罗涛回应。目前保险公司插手基本医疗保险有三种模式，包括委托经办和风险分担两种类型。

委托经办类型就是保险公司不承担风险，只负责管理服务，缴纳服务管理费。承担风险类型就是保险公司以保险公司形式缴纳保险费，分担支付风险，同时插手基本医疗服务，基本医疗服务还包括门诊和住院医疗服务。

风险分担类型较为典型的有广东湛江模式、江苏太仓模式、北京平谷模式三种。湛江模式是将医保缺席之外的部分展开商保缺席，同时保险公司帮助政府展开基本医疗的服务是社保的补足，提升了医保缺席的确保水平。

太仓模式则是将医保基金中结余的一部分用于大病补足，向商业保险公司出售补足医疗商业保险。而近几年蓬勃发展的北京平谷模式，是必要将新农合筹资部分拿走一半到人健身体健康投保，医疗费用缺席由新农合与保险公司各自分担一半。罗涛分析指出，这三种模式各有特点，基本上是以公益居多，但实行一起较为顺利的是平谷模式。

运营 必须医保市场竞争机制罗涛讲解：“商业健康险带入基本医保，平谷模式是有一点推展的一种模式。”在2011年，中国人民身体健康保险股份有限公司北京分公司由北京市卫计委联合在平谷区试点。“我们和医保基金合作，可提升医保基金运作效率，核查化疗真实性和合理性，构建控费。”罗涛回应，保险公司投放了很多人力，有80多名医学专业的医生以农合管理中心的身份入驻医院，对医保基金用于的真实性和合理性展开核查。

这些专业的核查人员找到，在医院住院处找到有的人较低标准住院、小病大养。有的临床与化疗手段不给定，比如因脚气病化疗的患者被医生拒绝做到了头颅CT。

“在平谷做到了试点之后找到，2011年平谷的新农合费用比上一年快速增长20%-30%，2014年平谷的新农合开支比上一年同比快速增长2%-3%，似乎新农合开支增幅增加，构建了控费。这种模式也开始在密云、门头沟等地做到了试点。”罗涛指出，目前公立医院不补病人，商业健康险是在政府的大力支持下带入基本医疗保险，平谷这种模式如果推展，保险公司必须在政府的推展下与医疗机构合作。中国医药(600056,股吧)企业管理协会副会长牛正乾回应，国家基本医保体系必须引进市场机制，让商业保险公司通过竞争来参予基本医保。

比如说，人社部门出有一个缺席比例和缺席药品种类的政策，商业保险公司不会根据自己的实力展开竞争，有的保险公司通过增大缺席比例和不断扩大缺席药品种类的方式来更有参保客户。保险公司作为政策的继续执行方，不会对公立医院门诊处方展开审查和住院病人展开核查，增加过度医疗和小病大养的事情再次发生，从而降低医疗费用开支。

另外，商业健康险带入基本医疗保险体系，确保低收入人群医疗，国外有的作法有一点糅合。在美国，有身体健康确保的组织（Health Maintenance Organization）的医疗保险形式是专门针对中低收入人群。该的组织是在缴纳相同预付费用后，为特定地区主动参保人群获取全面医疗服务。

HMO参加者在交纳保险费后诊治时只需缴纳少量挂号费，基本不必分担其他费用。HMO保险计划通过与保险公司专门签下的特定医疗机构获取医疗服务，医疗机构为了确保取得更加多患者，也不愿以折扣价与保险公司签下。

“随着医改的前进，医保管办分离，保险公司和医疗机构合作的方式来前进商业健康险转入基本医疗保险是可操作者的路径。”罗涛指出，国外医疗机构以折扣价的方式与保险公司签下，不会增加中低收入人群的医疗开支，有一点糅合。防治 身体健康管理研发是趋势如何低成本、合理、科学地解决问题商业健康险在基本医保体系运营，并使得该运营具备可持续性？罗涛回应，现在政府推展的保险公司的试点是保本微利。

商业健康险插手基本医疗保险要构建保险公司盈利、患者身体健康、增加国家财政支出三赢的目标，必须转变服务模式。以前是病中、病后服务，现在要服务前置，做到病前服务。“防患于未然，清领未病险种的研发是一个可未来发展的方向，而研发中医药道家保险产品很关键。中医药是简单检验廉，不仅可以增加费用开支，还是清领未病十分有效地的医学模式。

” 中国社科院中医药事业国情调研组继续执行组组长陈其广回应。对于投保人来说，在未病时做到身体健康管理，较少生病，即便生病了能做早于找到这是保险公司展开精细化控费的途径。于是“保险保单+身体健康管理”将是商业健康险的发展模式，这种模式在国内早已有了雏形。

昆仑身体健康保险公司早在2007年就尝试与广东省中医院、浙江省中医院等多家中医院合作创建“KY3H清领未病中心”，联合搭起以中医治未病为特色的防治保健网络，为昆仑保险公司客户获取身体健康管理服务。有关研发清领未病险种划入基本医保体系的问题，在3月9日“两会”代表委员“深化医改”的座谈会上，全国人大代表、清华大学政治经济学研究中心主任蔡继明提到了人大代表张伯礼明确提出的“道家门诊”的概念，医院开办该门诊，充分肯定中医药清领未病的起到。

座谈会上，多位代表指出“道家门诊”划入基本医保体系具备可操作性，可以由保险公司通过市场竞争来达成协议。罗涛回应：“在目前大多数保险公司的商业健康险险种中有规定，身体检查费用无法多达保险费的10%，咨询费用无法多达保险费的2%。

专门针对清领未病的险种还正处于研发阶段，新险种必需需要减少赔付率才不会有市场。”牛正乾对于这种清领未病险种的研发很寄予厚望，他指出：“随着医保市场竞争机制的构成，保险公司为了夺得更加多客户，不会为客户作好服务，设计出有反映客户利益的产品，将来1元的防治费用或许可以节省生病后8元的化疗费用。

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